Assurance maladie

Santé : une organisation territoriale et financière à revoir

1 - Régionaliser la gestion et la politique de santé

Autant l'Etat est seul légitime pour fixer les règles du jeu et l'organisation générale du système (débat parlementaire et vote), autant il n'est pas le mieux placé pour gérer directement la santé lui-même, la politique de santé se réduisant souvent à une politique de trajectoire de finances publiques sous l'égide du ministère des Finances.

En outre, les questions sanitaires, notamment liés à la démographie médicale et à l'état de santé de la population, ne sont pas homogènes sur l'ensemble du territoire et donc doivent être appréhendées localement.

Proposition : confier la gestion de la santé à la Région, avec 2 acteurs majeurs :

• le Conseil Régional pour la politique sanitaire, notamment la répartition des équipements et des lits hospitaliers,
• la Caisse régionale d'Assurance-maladie pour le financement et la fixation des tarifs.
• intégrer les Agences régionales de santé (ARS), comme un service véritablement décentralisé, sous l'autorité, non plus du gouvernement, mais du Conseil régional. Celui- ci assurerait en outre la tutelle sur les établissements hospitaliers publics et privés participant au service public.

2 - Des tarifs régionaux

En fixant les mêmes tarifs sur l'ensemble de la France (sauf Ile de France, Corse et DOM- TOM), on se prive de toute possibilité de régulation par les prix et d'adaptation aux exigences locales, notamment en matière de démographie médicale, car les besoins ne sont pas homogènes.

Proposition : que les tarifs, hospitaliers ET de ville, ne soient plus fixés au niveau national par l'Etat, mais par négociation locale entre les professions de santé et leurs organismes représentatifs d'une part, et la caisse régionale qui est le payeur, d'autre part. Celle-ci pourrait ainsi moduler ces tarifs en fonction des besoins spécifiques ou à la demande du Conseil régional selon les besoins et les disciplines en tension. Nous séparons ainsi, comme cela se fait dans les autres pays, la tutelle du payeur, et mettons un terme au conflit d'intérêt permanent né de leur confusion dans les ARS.

3 - Déléguer davantage d'actes "médicaux" aux pharmaciens et assistants paramédicaux

Compte tenu du vieillissement de la population et de la pénurie de médecins, notamment généralistes, qui s'annonce avec de nombreux départs en retraite non remplacés, il est urgent d'agir, car actuellement 10% des assurés ne trouvent pas de médecin traitant. Pour cela, il faut mobiliser l'ensemble des professionnels en leur déléguant par une loi de nombreux actes médicaux bénins et courants, qui sont actuellement le monopole du corps médical, et encourager les médecins de ville à recruter des assistants médicaux. Par ailleurs, nous ne considérons pas qu'un diplôme obtenu il y a 15 ou 25 ans garantit la qualité du praticien, compte tenu de la rapidité de l'évolution des techniques médicales.

Propositions :

• déléguer la vaccination aux pharmaciens et infirmiers libéraux. Les pharmaciens peuvent gérer les renouvellements d'ordonnances. Les orthoptistes peuvent réaliser une partie du travail des ophtalmologues, les infirmières en pratique avancée reprendre une partie du travail des généralistes, y compris de prescription. Le médecin, réalisant ainsi moins d'actes techniques et davantage d'actes intellectuels, pilotera le traitement du patient, prendra les décisions essentielles et pourra prendre davantage de patients en charge (1000 patients en moyenne contre 1500 à 2000 dans les autres pays).
• Soumettre l'ensemble du corps médical à une certification de compétence tous les 5 ans.

4 - Intégrer les GHT et les CPTS dans des réseaux de soins régionaux

La crise sanitaire de 2020 a montré que notre système de santé était organisé en silos qui ne communiquent pas assez entre eux : hôpitaux, cliniques, professionnels libéraux (médecins, pharmaciens, infirmiers...). On constate par ailleurs une grande hétérogénéité des pratiques médicales sur un territoire donné avec un risque de perte de chance pour ceux qui ne disposent pas de la bonne information. Les réformes qui ont été impulsées ces dernières années (groupements hospitaliers de territoire, communautés professionnelles territoriales de santé) n'ont pas permis d'améliorer la synergie entre professionnels et l'homogénéité des meilleures pratiques.

Propositions :

1. Inciter les professionnels à coordonner les soins sur une base territoriale regroupant de 40 000 à 50 000 habitants, notamment pour les maladies chroniques, assurer une information publique sur la qualité des praticiens et des services de soins cliniques,
2. supprimer les GHT et fusionner les établissements hospitaliers en groupes hospitaliers, comme cela a été fait avec l'hôpital du Grand Est francilien regroupant MEAUX, MARNE LA VALLEE et COULOMNIERS,
3. En contrepartie, favoriser les méthodes de délégation de gestion opérationnelle vers les pôles médicaux, comme cela a été pratiqué avec succès à VALENCIENNES (recrutements par le pôle, investissements médicaux par le pôle, 90% du budget délégué aux chefs de pôle).

5 - Supprimer l'ONDAM, faire gérer la santé par des conseils d'administration élus

Les élections à la sécurité sociale ont été instituées en 1947 et supprimées en 1967. Rétablies par la gauche en 1983, elles sont tombées en désuétude (mandats des administrateurs non renouvelés) jusqu'à leur suppression définitive par les ordonnances JUPPE en 1996.

Aujourd'hui c'est le parlement qui, par une loi de financement de la sécurité sociale, pilote la gestion de la santé dans tous ces aspects : plafond des dépenses (ONDAM), tarifs, montant des dotations...

Proposition : retirer cette compétence à l'Etat et la confier directement aux organismes d'assurance-maladie plus précisément à des conseils d'administration élus pour 5 ans, non par les salariés seulement, mais par l'ensemble des cotisants (Caisse Nationale d'Assurance-maladie, caisses régionales).

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